Att som psykoterapeut arbeta med ätstörningar

Mina kollegor i nätverket Terapi Slussen bad mig skriva en artikel om ätstörningar till deras blogg. Under några veckor hann jag få många olika uppslag. Jag började skriva både om de nya viktläkemedlens plats i behandlingen och om den specialiserade ätstörningsvården inom Region Stockholm – inte minst de upphandlingar som präglat vården under de senaste decennierna.

Till slut landade jag i en mer personlig text om hur det är att arbeta som psykoterapeut med ätstörningar, vad behandlingen kräver och varför området fortfarande ligger mig så varmt om hjärtat.

Att som psykoterapeut arbeta med ätstörningar

Det är snart 15 år sedan jag började arbeta inom den specialiserade ätstörningsvården. Jag kom närmast från elevhälsan, där jag hade arbetat som kurator och skolsköterska, och dessförinnan från ett långt arbetsliv inom intensivvården.

Det var något i kombinationen av min bakgrund och min personlighet som gjorde att jag från första början kände att jag hade hamnat rätt. Jag tyckte om att arbetet rörde sig mellan det somatiska och det psykologiska och att det krävde tydlighet, uthållighet och nyfikenhet.

Under mina år på Stockholms centrum för ätstörningar, SCÄ, fick jag också möjlighet att utbilda mig till legitimerad psykoterapeut och för sex år sedan öppnade jag min privata mottagning vid Mariatorget. Till en början var det främst personer med ätstörningar som hittade till mig. I dag har jag en mer blandad mottagning, men arbetet med ätstörningar ligger mig fortfarande särskilt varmt om hjärtat.

Många terapeuter känner sig osäkra

Att behandla ätstörningar beskrivs ofta som svårt. Många psykoterapeuter och psykologer jag möter uttrycker att det känns utmanande och tar helst inte emot klienter med den problematiken, utan hänvisar dem vidare till specialistmottagningar.

Jag kan känna igen osäkerheten. Själv kan jag tveka när jag möter sexuella svårigheter som en sexolog skulle vara bättre rustad att behandla. Det är naturligt att vilja hänvisa vidare när man upplever att den egna kunskapen inte räcker.

Samtidigt är ätstörningar och problematiska ätbeteenden så vanliga att vi kommer att möta dem även när de inte är den ursprungliga anledningen till att en person söker psykoterapi. Det kan handla om en klient som söker för ångest, trauma, nedstämdhet eller relationssvårigheter, men där det efter en tid också blir tydligt att maten, kroppen, vikten eller träningen har fått en alltför stor plats i livet.

Min önskan är att höja kunskapen och självförtroendet hos psykologer och psykoterapeuter, så att fler vågar och vill arbeta med ätstörningen parallellt med det som personen ursprungligen sökte hjälp för. Den terapeut som klienten redan har öppnat sig för och fått förtroende för kan vara en mycket viktig person att arbeta vidare med när något så skamfyllt och sårbart som en ätstörning blir synlig.

Samma sak kan gälla inom den specialiserade ätstörningsvården. När en klient efter en tids behandling vågar berätta om traumatiska erfarenheter/PTSD kan det ibland vara bättre att skapa möjlighet att arbeta vidare i den befintliga relationen än att automatiskt remittera personen till ännu en ny enhet.

Med utbildning i grundläggande KBT för ätstörningar och tillgång till handledning kommer man långt. Jag handleder i dag flera terapeuter där vi varvar konkreta patientfall med utbildning. Man behöver inte kunna allt från början. Men man behöver förstå de grundläggande mekanismer som håller en ätstörning vid liv, och man måste våga ställa de obekväma frågorna.

Ibland är det svälten och de kompensatoriska beteendena som skapar eller förstärker ett helt batteri av depression, ångest och relationella svårigheter. När personen börjar äta mer regelbundet och kompensationen minskar kan livet efter en tid börja fungera och kännas levande igen.

Som terapeut behöver man med trygghet kunna förmedla den svåra paradoxen: Det som just nu upplevs som det enda som gör det möjligt för mig att stå ut med mig själv – kontrollen över maten och strävan efter en smal kropp – kan samtidigt vara det som vidmakthåller en stor del av mitt dåliga mående.

En behandling kan inte passa alla

Den specialiserade ätstörningsvården inom Region Stockholm, inklusive de privata aktörer som bedrivit regionfinansierad vård, har under lång tid fått återkommande kritik. Människor berättar att de inte har känt sig sedda, att behandlingen varit alltför standardiserad eller att de inte passat in i den behandlingsmodell som erbjudits. Hur upphandlingarna inom regionen har skötts det senaste decenniet är material för en helt annan artikel.

För en person kan det vara hjälpsamt att väga sig och följa sin viktkurva. För en annan förstärker det tvångsmässigheten. Någon blir trygg av att registrera maten, medan någon annan blir alltmer fixerad vid varje måltid. En person behöver tydlig struktur och konkret förändring från första dagen. En annan behöver längre tid för att våga lita på behandlaren och förstå vilken funktion ätstörningen har fått i livet.

Tydliga program behövs i en vård som ska hjälpa många, men de kan samtidigt göra den individanpassning som vissa patienter behöver svårare.

Att individanpassa betyder dock inte att vi kan vänta med det som känns svårt. En ätstörning hålls vid liv av konkreta beteenden. Om en person fortsätter att svälta sig, hetsäta, kräkas eller kompensera med träning kommer enbart samtal om självkänsla, relationer och bakomliggande känslor sällan eller aldrig att vara tillräckligt.

Vi måste arbeta med både det som håller sjukdomen vid liv här och nu och det som gjorde att den en gång behövdes.

Man behöver våga fråga konkret:

Hur ser ätandet faktiskt ut under en vanlig dag? Hur länge går personen utan mat? Finns det hetsätning, kräkningar, laxermedel eller tvångsmässig träning? Hur mycket av livet styrs av regler kring mat och kropp? Finns det en snabb viktnedgång eller kroppsliga symtom som kräver medicinsk bedömning?

Det går inte att bedriva en bra ätstörningsbehandling utan att nyfiket och tålmodigt fråga och ta reda på allt för att förstå vad som driver just den här personens ätstörning.

När behövs specialistkompetens?

Svårare anorexi ska enligt min mening alltid behandlas av, eller i nära samarbete med, personer som har specialistkompetens inom ätstörningar.

Vid tydlig undervikt, snabb viktnedgång, medicinsk instabilitet eller starkt restriktivt och tvångsmässigt beteende räcker det inte med enbart psykoterapi utan då behövs medicinsk uppföljning och särskild kunskap om anorexi. Som enskild psykoterapeut måste man känna igen riskerna och veta när vårdnivån behöver höjas.

Jag är snabb med att hänvisa mina klienter till vårdcentral eller akutmottagning för somatiska kontroller och hjälper dem vidare till en högre vårdnivå inom regionens ätstörningsvård när det behövs.

Jag uppmuntrar också till samarbete med viktiga personer runt den som är sjuk – partner, föräldrar, syskon eller vänner. Om klienten vill är de välkomna till min mottagning för de samtal som ibland är nödvändiga för att kunna förstå, stötta och hitta en väg framåt tillsammans. Det krävs ofta ”en hel by” för att hjälpa en människa ur en ätstörning.

Terapeutens viktiga roll

En skicklig psykoterapeut kan bidra med något som ibland är svårt att få plats med i en mer standardiserad vård: kontinuitet, nyfikenhet och möjligheten att förstå just den människa som sitter framför oss.

Vilken funktion har ätstörningen fått? Vad skyddar den personen från? Vad blir skrämmande med att släppa den? Och vilket liv skulle kunna bli möjligt om maten, kroppen och vikten inte längre behövde ta så stor plats?

Samtidigt behöver vi hjälpa personen att göra det konkreta arbetet. Att börja äta regelbundet. Att avstå från kompensation. Att stå kvar när ångesten kommer. Att stegvis återta sådant som sjukdomen har begränsat.

Det är ett krävande arbete, men också ett av de mest meningsfulla områden jag vet. Man får vara med när en människa sakta får tillbaka spontanitet, relationer, värme, glädje och ett större liv. Man får vara med när skrattet kommer tillbaka. Det där skrattet som känns i magen.

Men också när de svårare känslorna blir möjliga att känna: sorgen och ilskan. En ilska som kan ge kraft och riktning, hjälpa personen att sätta gränser och värna sin integritet. Att våga styra sin egen båt och sitt eget liv.

När jag sitter på min mottagning vid Mariatorget och hör det där skrattet komma tillbaka, eller möter en ilska som för första gången hjälper någon att sätta en gräns, känner jag samma sak som jag gjorde för snart 15 år sedan: Jag har hamnat rätt. Jag är genuint tacksam över att livet ledde mig hit och över att få följa människor en bit på vägen tillbaka till sig själv